49岁女性，因“月经紊乱17年多，阴道流血1个多月，腹痛3天”就医。该患者外院多次行诊刮术止血（约1次/年，共10余次），术后病理均提示单纯性增生。所患何病？如何诊治？

患者

女性，49岁。

主诉

月经紊乱17年余，阴道流血1月余，腹痛3天。

现病史

因“月经紊乱17年多，阴道流血1个多月，腹痛3天”于2016年6月10日入院。患者平素月经规律，周期28天，经期3～5天，经量中，无痛经。17年前患者无明显诱因下出现月经紊乱，表现为周期延长为30～60天，经期延长为10～30天，经量增多为平素2倍，伴较多血块，当地卫生院行诊刮术，术后阴道流血停止，未行病理检查。之后患者月经仍不规律，周期30～60天，经期10～30天，量仍较多，自诉多时1小时内需更换一张夜用卫生巾，均湿透，伴较多量血块，偶有下腹痛，可忍，无发热、畏寒，无头晕、乏力等不适。当地医院多次间断予口服黄体酮及炔诺酮治疗（具体不详），未规律用药，效果欠佳。外院多次行诊刮术止血（约1次/年，共10余次），术后病理均提示：单纯性增生（报告未见）。2016年2月12日再次因“月经异常”行诊刮术，术后病理提示：“宫内物”流血期子宫内膜，腺体以不规则增生为主，术后月经异常仍无明显改善。

末次月经2016年5月7日，至5月22日阴道流血仍未干净，当地医院再次予炔诺酮5片口服，1次/日治疗，服药期间阴道流血减少，但仍有少量暗红色阴道流血，6月7日患者自行停药。停药当天患者出现左下腹部隐痛，持续性，程度可忍，患者未重视，未处理。6月8日患者自觉左下腹部疼痛加剧，难忍，伴阴道流血明显增多，0.5～1小时需更换一片卫生巾，至当地医院就诊，考虑“异常子宫出血，盆腔炎”，予“吲哚美辛”塞肛止痛，“奥硝唑胶囊”口服抗感染治疗，下腹痛症状有所缓解，但仍未消失。今为求进一步诊治来笔者医院，门诊妇科检查提示子宫及左附件区压痛明显，血常规示：血红蛋白82g/L，B超示：子宫如孕50+天大（考虑子宫腺肌病），内膜回声欠均，急诊拟“异常子宫出血，子宫腺肌病，急性盆腔炎，中度贫血”收住入院。

既往史：

20年前患者曾患黄疸型肝炎，已愈。5年前行冠脉造影提示：冠脉畸形，未予特殊处理，偶有胸闷。3年前诊断为糖尿病，嘱饮食控制，定期监测血糖，控制可。1年前患者曾晕厥1次，当时无大小便失禁，呼之能应，当地医院头颅CT示：未见明显异常。

月经婚育史：

平素月经规则，周期28天，经期3～5天，量中，色红，无血块，无痛经，白带正常。足月产2，早产0，流产1，存活2。

家族史：

无特殊。

体格检查：

妇科检查

无明显异常发现。阴已婚已产式，阴道畅，内见少量暗红色血液，宫颈光滑，举痛明显，无接触性出血，子宫前位，如孕2月大，质硬，活动度可，压痛明显，左附件区明显压痛，未及包块，右附件区未及压痛及包块。

辅助检查：

1.血常规
WBC 9.1×109/L，N 81.9%，Hb 84g/L。
2.CRP：
16.1mg/L，降钙素原：0.03ng/ml，血沉：11mm/h。
3.血生化
总胆红素36.0μmol/L，直接胆红素10.7μmol/L，间接胆红素25.3μmol/L，钾3.39mmol/L，镁0.64mmol/L。
4.内分泌激素测定
LH 2.43IU/L，FSH 5.05IU/L，雌激素145.5pmol/L，孕酮0.599nmol/L，CA125 106.0U/ml。
5.24小时动态心电图
①窦性心律；②偶发房性期前收缩；心脏超声未见明显异常。
6.阴道B超
子宫如孕50+天大（考虑子宫腺肌病），内膜厚0.65cm，内膜回声欠均。
7.2016.02.12会诊外院诊刮病理切片：
（宫腔、颈管）子宫内膜不规则增生，（颈管）另见破碎子宫颈黏膜慢性炎。

诊断：

1.AUB-O。
2.子宫腺肌病。
3.女性盆腔炎性疾病。
4.冠状动脉畸形。
5.中度贫血。
6.2型糖尿病。

治疗：

1.高效孕激素止血
2016年6月10号开始予炔诺酮8片口服q8h治疗，当天阴道流血明显减少，3天后阴道流血止，2016年6月16日改炔诺酮6片口服q8h，2016年6月19日改炔诺酮6片口服q12h治疗。

2.抗纤溶止血
氨甲环酸0.5g，口服，3次/日，连用3天。

3.抗感染
奥硝唑1.0g静滴，1次/日，头孢西丁3.0g静滴，2次/日，连用10天。

4.降糖
入院监测血糖，空腹血糖最高达8.5mmol/L，餐后2小时血糖最高达15.6mmol/L，予二甲双胍2片口服，3次/日及瑞格列奈1片，口服3次/日，降糖治疗，每日监测血糖7次，入院后血糖控制可。

5.纠正贫血
多糖铁复合物1片口服，1次/日，生血宁2片口服，2次/日。

6.对症治疗
补液、补钾等治疗。

知识要点评析：

1.诊疗方案的选择　患者49岁，月经紊乱多年，多次诊刮病检均提示良性病变，异常子宫出血原因首先考虑围绝经期无排卵性异常子宫出血，且同时合并有子宫腺肌病。下一步处理方案：

（1）保守治疗方案

1）左炔诺孕酮宫内节育系统（LNG-IUS）宫内放置：患者异常子宫出血，多次内膜病变提示单纯性增生，同时患有子宫腺肌病多年，如不考虑行子宫切除相关手术，左炔诺孕酮宫内节育系统宫内放置可稳定释放左炔诺孕酮，达到抑制子宫内膜增生过长的目的，同时对子宫腺肌病有一定治疗作用。但患者妇检提示子宫如孕2月大，左炔诺孕酮宫内节育系统宫内放置存在异位、嵌顿、下移、脱落等可能，短期有可能出现阴道不规则流血可能，存在月经仍无明显改善的可能。

2）GnRH-a药物治疗：GnRH-a药物可使腺肌病灶萎缩，达到“药物性卵巢切除”的作用，用药第二个月开始可闭经，使血色素快速上升，同时使子宫缩小，为较大子宫患者放置左炔诺孕酮宫内节育系统创造条件，但患者为49岁的围绝经期女性，使用GnRH-a药物后可直接进入绝经期，出现潮热等围绝经期相关症状，必要时需进一步治疗。

3）先行GnRH-a药物治疗，再于宫内放置左炔诺孕酮宫内节育系统：子宫小于孕8周大小者也可放置LNG-IUS；对子宫大于孕8周大小者可考虑GnRH-a与LNG-IUS联合应用。患者子宫如孕2月大，可先使用GnRH-a药物使子宫缩小，使宫内放置左炔诺孕酮宫内节育系统后“异位、脱落”等风险降低，但存在子宫萎缩不明显，左炔诺孕酮宫内节育系统难以放置的可能，放置后仍存在环异位、嵌顿、脱落等可能，必要时仍需手术治疗。

4）后半周期/全周期孕激素治疗：月经中后期予孕激素治疗，可以抑制子宫内膜过度生长，促进子宫内膜转化为分泌期，减少月经量及调整月经周期，全周期孕激素治疗可使月经减少或停止，同时保护子宫内膜，但存在月经症状难以改善，需酌情调整方案，必要时仍需手术治疗的可能。

（2）手术治疗方案

1）子宫全切术：患者异常子宫出血同时合并子宫腺肌病，术式常规推荐子宫全切，手术范围较大，恢复慢，术后盆腔脏器脱垂及性生活质量下降可能，术后无月经，丧失生育能力。

2）子宫次切术：切除子宫体，保留宫颈，较子宫全切术手术范围小，创伤相对较小，术后可能有少量月经或无月经，保留宫颈日后可能病变。

3）宫腔镜下子宫内膜切除术：利用宫腔镜下金属套环、激光、滚动球电凝或热疗等方法，使子宫内膜凝固或坏死，适用于经量多的围绝经期患者或激素等保守治疗方案无效且无生育要求患者，但存在热损伤、电解质紊乱，心脑血管并发症等风险。

患者中度贫血，且有冠脉畸形史、糖尿病病史及晕厥史，手术风险相对较大，结合患者有保留子宫意愿，充分知情告知后患者及家属要求先行GnRH-a药物治疗后，再宫内放置左炔诺孕酮宫内节育系统。遂于2016年6月20号予醋酸亮丙瑞林3.75mg皮下注射1次，建议行GnRH-a药物治疗3～6周期后，拟炎症控制及贫血纠正后，择期行左炔诺孕酮宫内节育系统宫内置入术。

2.诊治心得及体会

（1）首先需明确异常子宫出血的定义及病因：异常子宫出血是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何一项不符的、源自子宫腔的异常出血。正常月经需包括周期的频率和规律性、经期长度、经期出血量4个要素。废用“功血”、“子宫出血”、“月经过多”等术语。FIGO将AUB病因分为两大类9个类型，按英语首字母缩写为“PALM-COEIN”，“PALM”存在结构性改变、可采用影像学技术和（或）组织病理学方法明确诊断，而“COEIN”无子宫结构性改变。任一患者可有1个或多个引起AUB或与AUB有关的病因。该患者49岁，围绝经期女性，月经紊乱多年，多次诊刮病检均提示内膜良性病变，异常子宫出血原因首先考虑围绝经期无排卵性异常子宫出血，同时合并子宫腺肌病。

（2）对于异常子宫出血者，规范用药，长期管理很重要：该患者月经紊乱17年余，多次予黄体酮及炔诺酮治疗，但患者依从性差，未规律服药，从而使月经紊乱持续，并且自诉每年均有约一次大出血史，基本都采取诊刮术进行止血。对于绝经过渡期及病程长的育龄期妇女，如既往无诊刮手术史或诊刮时间超过1年以上，可考虑使用诊刮术，其不仅止血迅速，同时能明确子宫内膜病变性质。该患者几乎每年均有1次诊刮术，过度频繁的诊刮术对其内膜的修复及月经周期的调整并没有益处。患者在多次诊刮术后，其他后续的治疗没有及时跟上，且没有得到很好的相关宣教及管理，患者本人没有严格遵医嘱服药，才会使月经紊乱持续及反复。

（3）选择最合适的治疗方案，快速止血：患者自5月22日开始口服炔诺酮5片，每天1次，于6月7日自行停药，停药后2天（6月9日）开始出现阴道流血明显增多，6月10日至笔者医院就诊，入院时阴道流血量大，考虑到患者49岁，病史较长，刮宫10余次，均提示单纯性增生，最近一次诊刮术为4月前，病理提示子宫内膜不规则增生，，暂时不考虑子宫内膜恶性病变，根据《异常子宫出血诊治指南》，建议先予激素止血。患者入院B超提示子宫内膜单层厚0.65cm，相对较厚，选择高效合成孕激素可使子宫内膜转化及萎缩，从而达到止血的目的，遂予炔诺酮8片口服，q8h治疗，当天出血量明显减少，6月13日阴道流血停止，血止3天后逐渐减量，最后予炔诺酮6片口服，q12h维持，建议炔诺酮6片口服，q12h治疗持续至血止后20天。但该患者在停药撤退性出血第二天就予炔诺酮止血，原则上可适当推迟用药时间，使内膜充分剥脱，但因考虑患者既往多次间断炔诺酮治疗，依从性差，本次出血仍为自行停药后撤退性出血，如期待观察，短期内膜难以完全剥离可能，且患者长期阴道流血，血红蛋白低，目前阴道流血量大，如阴道流血持续，存在血色素进一步下降，甚至失血性休克、DIC等威胁生命可能，应入院予炔诺酮止血治疗，但异常子宫出血药物治疗时间应充分考虑个体差异。

（4）避免反复刮宫，可及早选用放置左炔诺孕酮宫内节育系统：患者十余次诊刮提示子宫内膜单纯性增生或者不规则增生，首要原因考虑排卵障碍引起的孕激素不足所致，均无不典型增生，患者的内膜在长期无规律的治疗下，并未得到有效的组织学缓解，根据《子宫内膜增生管理指南》，可以建议宫内放置左炔诺孕酮宫内节育系统减少月经量及子宫内膜病变风险，如若仍不能得到组织学缓解，或者节育器移位、脱落，异常子宫出血持续、反复等，可考虑联合孕激素或GnRH-a类药物治疗，如发现恶变倾向，应及时行手术治疗。

（5）异常子宫出血，可联合多种治疗方案：患者异常子宫出血首要原因考虑与无排卵相关，子宫腺肌病也有一定影响可能，对于子宫腺肌病，有保守及手术治疗两种方案，患者有月经改变，无痛经等不适，有冠脉畸形史，糖尿病史及晕厥史，目前中度贫血，子宫切除等手术存在一定风险，且患者有保留子宫意愿，保守治疗方案也是一种选择。一方面可运用孕激素调理月经，另一方面也可采取联合治疗方案。该患者子宫偏大，单纯行左炔诺孕酮宫内节育系统宫内放置存在“移位、脱落”等风险，故可先运用GnRH-a药物治疗使子宫缩小后再放置左炔诺孕酮宫内节育系统，一方面可使月经减少，血色素上升，另一方面左炔诺孕酮宫内节育系统可抑制内膜的过度增生及促进转化，减少子宫内膜恶变发生率，同时子宫缩小后左炔诺孕酮宫内节育系统宫内放置后“移位、脱落”等风险降低。

（6）应兼顾其他对症治疗：患者阴道流血多，除使用激素快速止血外，适当的止血药物（如氨甲环酸片）可缩短出血时间和减少出血量。异常子宫出血患者因为长期月经异常，往往合并不同程度的贫血，可给予铁剂、输血等对症治疗，利于血色素的回升。异常子宫出血患者阴道流血时间往往较长，易发生上行性感染等风险，对于合并有盆腔炎性疾病患者，应按《盆腔炎性疾病诊治指南》加强抗感染治疗。另外也不可忽略其他内科疾病，如糖尿病、高血压、贫血性心肌病等治疗。最后，所有治疗方案应与患者及家属充分沟通，取得患者及家属的同意及配合，便于后期的管理，方案的选择还应排除相应禁忌证，如血栓、妊娠、恶变等。

（周坚红 马麟娟）

（环球医学编辑：常路）

来源：《妇科内分泌病例评析》
作者：阮祥燕 (德)阿尔弗雷德.奥托.缪克(AlfredO.Mueck)
页码：100-107
出版：人民卫生出版社