24岁女性，阴道淋漓出血9个月，如何诊治？

患者

女性，24岁。身高163cm，体重70kg，于2014年12月19日就诊。

主诉

阴道淋漓出血9个月。

现病史

10月前因“慢性肾炎”服用“来氟米特”致停经1月余，9月前月经来潮，经血淋漓，出血量时多时少，咨询北京协和医院肾内科医生后停用“来氟米特”，停药后1周出现阴道出血，量及颜色似月经伴有下腹痛。6个月前到北京军区总医院就诊，查B超提示“子宫内膜增厚（1.5cm），回声不均”，予口服“黄体酮”0.2g/次，2次/天，共25天，后改为0.1g/次，3次/天，共12天，共口服1月余，停药后月经来潮。2个月前复查B超示“宫腔弱强回声，息肉样病变可能”，给予“黄体酮”10天，服药期间阴道点滴出血，停药后月经正常来潮。12月19日到笔者科室就诊，诊断为排卵功能障碍性异常子宫出血，给予地屈孕酮10mg/次，2次/天，共10天，联合月经1～5天氨甲环酸片1.0g/次，2次/天治疗，用药期间出血停止。2015-1-1月经来潮。2015-1-7到笔者科室复诊：建议：①月经第16天继续口服地屈孕酮10mg/次/天，共10天，联合月经期氨甲环酸片0.5g/次，3次/天治疗。②半水合雌二醇贴片，1贴/周，从月经第1天开始，连用4周，后两周加地屈孕酮每天1片连用14天。

既往史：

1年前体检发现“慢性肾炎”“IgA肾病”，先后服用“波尼松”“环磷酰胺”“环孢素A”，具体用量不详，共用1年，1个月前加服“吗替麦考酚酯胶囊”用量不详。

月经婚育史：

平素月经规律，5～6天/24天。有性生活，G0P0。末次月经：2014-12-6。

诊断：

排卵功能障碍性异常子宫出血；慢性肾炎。

治疗：

初诊：地屈孕酮10mg/次，1次/天，共10天，联合月经1～4天氨甲环酸片1.0g/次，2次/天治疗。

复诊：半水合雌二醇贴片，1贴/周，连用4周，后2周加用地屈孕酮。联合月经期氨甲环酸片0.5g/次，3次/天治疗。

治疗期间异常子宫出血停止，规律地周期撤退。

知识要点评析：

对异常子宫出血的患者，需要逐项排除出血的原因，对于排卵功能障碍性出血，主要是因为孕激素太低，子宫内膜的转化不彻底，有的地方在撤退，有的地方在修复致子宫淋漓出血不止。对子宫的内膜转化作用方面，地屈孕酮强于黄体酮。当用地屈孕酮将子宫内膜撤退后，新的周期开始用经皮雌二醇贴片，加地屈孕酮序贯治疗，并在经期加用止血药起到了很好的止血作用及调周期的作用。且经皮雌激素，不影响肝脏代谢。地屈孕酮也接近天然，且转化作用强。两者合用能达到很好的止血及调周期功能。

（阮祥燕　崔亚美）

（环球医学编辑：常路）

来源：《妇科内分泌病例评析》
作者：阮祥燕 (德)阿尔弗雷德.奥托.缪克(AlfredO.Mueck)
页码：114-116
出版：人民卫生出版社