46岁女性，月经周期不规律6个月，失眠3个月，如何诊治？

患者

女性，46岁，已婚，G2P1。

主诉

月经周期不规律6个月，失眠3个月。

现病史

患者6个月前开始无明显诱因月经周期不规律，行经时间长，可淋漓出血半个月，5月前于外院诊刮病理结果显示：子宫内膜单纯性增生，宫颈防癌检查结果显示宫颈炎性改变，3个月前于外院口服屈螺酮炔雌醇片1个月治疗月经紊乱，后自行停药，停药后依然月经紊乱，失眠，1月前口服戊酸雌二醇21天+黄体酮14天，停药后月经来潮，现月经干净后3天，现来笔者医院就诊。

既往史：

患者5年前曾患有甲状腺功能减退，口服左甲状腺素钠片1片/日至今。

月经史：

初潮12岁，6～7/28～32天，既往月经规律，近半年来不规律。

家族史：

否认家族性疾病及遗传病病史。

个人史：

无吸烟、饮酒等不良嗜好，否认食物、药物过敏史。

妇科检查：

外阴、阴道、宫颈、子宫及附件未发现明显异常。

辅助检查：

1.经阴道超声检查
子宫前位，7.6cm×3.7cm×5.2cm，子宫内膜厚5.2mm，右侧卵巢大小：2.48cm×1.49cm，未见明显卵泡，左侧卵巢大小：3.07cm×1.83cm，探及卵泡一个，直径11mm，子宫底部探及直径1.68cm低回声结节（子宫肌瘤），余未见明显异常。

2.血常规
血红蛋白145g/L，血小板364×109/L。

3.内分泌激素测定
FSH 24.88mIU/ml，LH 17.85mIU/ml，E2 40pg/ml，PRL 5.89ng/ml，P 0.35ng/ml，T 0.09ng/ml。

4.甲状腺功能五项
TSH 2.65mIU/L，FT4 10.61pmol/L，FT3 4.72pmol/L，TT3 2.04pmol/L，TT4 185.38nmol/L（较正常值偏高），甲状腺球蛋白抗体＞2296.0IU/ml，甲状腺微粒体抗体685.00IU/m（l均较正常值偏高）。

5.乳腺钼靶
双侧乳腺增生。

6.生化全项
尿酸381.00μmol/L，载脂蛋白Al 1.64g/L，脂蛋白493.40mg/L，均高于正常范围。

诊断：

围绝经期综合征、类风湿关节炎（外院专科诊断），甲状腺功能减退（治疗中）。

知识要点评析：

Q：目前患者类风湿因子高，类风湿关节炎，是否可以应用激素补充治疗？

A：类风湿因子在类风湿关节炎患者中的检出率很高，在非类风湿关节炎患者中，类风湿因子的阳性率也随着年龄的增加而增加，但是这些人并非日后都发展成为类风湿关节炎，既往有多项研究提示，雌孕激素与类风湿关节炎发病具有密切相关性，类风湿关节炎患者血清中雌孕激素水平低于正常对照组，女性在绝经前发病率平稳，绝经后发病率明显升高，对于患有类风湿的女性，迄今为止尚未见有应用HRT导致类风湿疾病进展加重的报道，相反，HRT中的孕激素具有免疫抑制作用，对于类风湿具有保护作用，反而起到了有益作用，雌激素可以选择天然的经皮途径给药，需要剂量低，不经过肝脏首过效应，不刺激肝脏炎性因子的产生，对类风湿疾病无明显影响。所有综合以上情况，此患者适宜应用HRT，经皮雌激素，经阴道或口服天然或接近天然的孕激素。

（吴洁）

（环球医学编辑：常路）

来源：《妇科内分泌病例评析》
作者：阮祥燕 (德)阿尔弗雷德.奥托.缪克(AlfredO.Mueck)
页码：24-26
出版：人民卫生出版社