35岁女性，平素月经欠规律，月经周期7～8天/3～6个月。半年前因异常子宫出血于当地医院行诊断性刮宫术，术后病理提示增殖期子宫内膜（具体不详）。诊刮术后半年月经未来潮，为进一步调节月经，有生育需求就诊，如何诊治？

一、病历摘要

35岁女性，主因“诊刮术后闭经半年，有生育需求”，于2021年3月17日就诊于首都医科大学附属北京妇产医院内分泌科。患者平素月经欠规律，月经周期：7～8天/3～6个月。半年前因异常子宫出血于当地医院行诊断性刮宫术，术后病理提示增殖期子宫内膜（具体不详）。诊刮术后半年月经未来潮，为进一步调节月经，有生育需求就诊。

1.既往史
既往体健，否认高血压、糖尿病、甲状腺疾病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

2.个人史
无烟、酒等不良嗜好，无毒物及放射线接触史。

3.月经、婚育史
14岁月经初潮，月经周期7～8天/3～6个月，经量中等，无痛经。已婚，G1P1，2010年剖宫产一女活婴。

4.家族史
父亲患糖尿病，否认其他家族遗传病病史。

5.体格检查
身高167cm，体重87kg，BMI 31.19kg/m2，腰围87cm，臀围101.5cm，血压112/80mmHg，脉搏70次/min。面部痤疮、脂溢性脱发、颈部黑棘皮病，乳晕可见数根长毛。甲状腺未及明显异常。

6.专科检查
外阴已婚型，阴毛呈男性化分布；阴道通畅；子宫颈光滑；子宫前位，常大，活动可，无压痛；双附件区未及异常。

7.初步诊断
（1）闭经。
（2）肥胖。

8.辅助检查
（1）血β-hCG（2021年3月17日）：＜1.2IU/L。
（2）性激素六项（2021年3月17日）：FSH 5.34IU/L，LH 11.35IU/L，E2 47.17pg/ml，P 0.26ng/ml，FT 8.72pg/ml。
（3）AMH：5.42ng/ml。
（4）空腹胰岛素：161.27pmol/L。
（5）肝肾功能、尿酸、皮质醇未见异常。
（6）经阴道盆腔B超提示：子宫后位，大小5.4cm×4.6cm×3.7cm，内膜0.9cm，左卵巢长径3.7cm，卵泡数大于12个/平面，右卵巢长径3.2cm，卵泡数大于12个/平面。
（7）经软件分析后生成的个体化饮食营养指导报告提示：患者饮食糖、脂摄入过量，运动不足。
（8）MC/MES00-042肌肉功能分析仪定量测定：BMI 32.85kg/m2，全身脂肪百分比40.8%，下肢肌肉分布系数1.03，下肢最大肌力2.13。

自2021年3月18日起给予口服地屈孕酮10mg，b.i.d.，共10天，停药2天后出现撤退性出血。

9.确定诊断
（1）多囊卵巢综合征。
（2）肥胖。

10.进一步治疗方案

（1）调整生活方式：
根据个体化饮食营养指导报告以及肌肉功能分析仪定量测定结果，制订个体化饮食运动方案。

（2）制订调节月经周期的治疗方案：
给予炔雌醇屈螺酮片（Ⅱ），1天1片，共3个周期。

（3）减轻体重：
餐后口服奥利司他胶囊0.12g，严格遵循个体化饮食运动方案。口服复合维生素片。

该患者自2021年4月7日起开始严格遵照治疗方案进行治疗3个月。于2021年7月6日月经来潮第2天来院复查。

患者自诉用药期间每月规律撤退性出血，面部痤疮、脱发症状缓解。查体：身高167cm，体重65kg，BMI 23.3kg/m2，血压126/82mmHg，脉搏81次/min，腰围80cm，臀围99cm，FSH 5.71IU/L，LH 8.13IU/L，E2 39.34pg/ml，P 0.09ng/ml，FT 7.94pg/ml，AMH 5.00ng/ml。患者有生育需求，自停药后月经第8天起超声监测卵泡发育情况，提示恢复自然排卵。患者自2021年8月16日起进行监测排卵2个周期，均因子宫内膜薄，卵泡发育慢等未成功妊娠。于2021年10月14日月经第8天，开始第3周期排卵监测，当日子宫内膜厚0.35cm，给予生长激素6IU q.d.，每日皮下注射，共用药9天。2021年10月23日超声提示已排卵，子宫内膜厚1.35cm，指导同房并给予黄体支持治疗。2021年11月10日血β-hCG 1 379.84IU/L，提示早孕。

二、病例分析

1.闭经

该患者为育龄期女性，既往月经周期3～6个月，诊刮术后闭经6个月，属于继发性闭经。根据血hCG阴性排除妊娠。盆腔超声未提示子宫存在器质性病变，孕激素药物撤退试验阳性反应，提示有内源性雌激素产生。根据患者既往月经稀发，高雄激素体征，超声提示卵巢多囊样改变，考虑该患者属于PCOS导致的卵巢性闭经。

2.多囊卵巢综合征

该患者月经稀发，存在高雄激素的临床表现，实验室指标符合高雄激素血症诊断，超声提示双侧卵巢见直径2～9mm的卵泡＞12个/平面，排除其他可能导致高雄激素血症的病因，患者符合2003年发表的鹿特丹PCOS诊断标准。由于PCOS病因尚不明确，存在异质性且并发症多样，针对PCOS的治疗需因人而异。首先，应用经软件分析生成的个体化饮食营养指导报告，采用MC/MES00-042肌肉功能分析仪定量测定，分析患者自身现状和存在的问题，调节生活方式，减重、降脂，提出科学、个体化的治疗建议与饮食运动方案。根据该患者的分析结果，嘱其减少脂肪与碳水化合物摄入，增加有氧运动、改变不良生活习惯。同时辅助奥利司他减重，补充复合维生素，以避免减重期间维生素摄入不足。其次，采取复方短效避孕药炔雌醇屈螺酮片（Ⅱ）进行调节月经周期并降雄。该患者有生育需求，因此在3个周期的预处理后，对患者进行促排卵治疗，并动态监测卵泡发育情况。PCOS为全身代谢性疾病，通常与不孕、妊娠期并发症、代谢综合征（心血管疾病、胰岛素抵抗、2型糖尿病、血脂异常、内脏肥胖、非酒精性脂肪性肝病等）、慢性炎症疾病、子宫内膜癌，甚至焦虑抑郁等精神心理疾病相关，患者应进行长期随访，预防远期并发症。

3.生长激素在薄型子宫内膜人群中的应用

生长激素（growth hormone，GH）是垂体分泌的含量最大的激素，受下丘脑控制。在生殖领域，生长激素参与性别分化和青春期成熟，参与配子发育、甾体激素生成、排卵过程。生长激素作用于性腺靶组织上的受体（GHR），诱导胰岛素样生长因子Ⅰ（insulin like growth factor，IGF-Ⅰ）的生成，直接或间接调节女性生殖功能。GH/IGF-Ⅰ直接作用于卵母细胞，提高线粒体数量和卵母细胞线粒体三磷酸腺苷水平，并降低胚胎非整倍体率，提高卵子质量。GH作用于颗粒细胞，间接促进成熟窦卵泡的募集能力，减少卵泡闭锁，促进卵泡生长发育。同时，研究表明GH可增加子宫内膜厚度、改善薄型子宫内膜血流状况。该患者属于薄型子宫内膜，卵泡发育慢，每日给予生长激素6IU，根据内膜以及卵泡发育情况酌情停药，最终实现妊娠的目标。

4.长期管理随访

该患者目前孕15周，已行产前筛查未见明显异常。由于该患者有PCOS病史，因此孕期患妊娠糖尿病、妊娠高血压等疾病风险较高，需营养门诊就诊，调节饮食运动，控制孕期体重，定期监测血压、血糖。

代谢综合征是一种以腹型肥胖、胰岛素抵抗、高血压、高脂血症为特征的病理状态。PCOS患者发生代谢异常（如2型糖尿病、高血压、血脂异常和心血管疾病等）的风险较健康人群高。该患者需长期管理，产后还需继续进行生活方式的指导，酌情调节月经周期，预防远期并发症。

（李妍秋）

（环球医学编辑：常路）

来源：《更年期与妇科内分泌疑难病例评析》
作者：阮祥燕 (德)托马斯.拉贝(ThomasRabe) (德)阿尔弗雷德.奥托.缪克(AlfredO.Mueck)
页码：13-17
出版：人民卫生出版社